Formulaire – Recherche de médecin traitant

Si vous êtes à la recherche d’un médecin traitant, vous pouvez remplir le questionnaire.

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• Demandeur lui-même
• Autre personne à contacter

Tiers à contacter (NOM Prénom – qualité – téléphone)

Qui était votre médecin généraliste ?

Avez vous une affectation de longue durée (ALD)? *

• Oui
• Non

Avez vous une couverture mutuelle santé ? *

• Oui
• Non

Avez vous des problèmes de mobilité, pour vous déplacer ? *

• Oui
• Non

Le formulaire a-t-il été complété à l'aide ou par l'intermédiaire d'un tiers ?

• Partenaire (DAC 34, CPAM/MISAS…)
• Membre de la famille
• Autre
• Aucune aide

Commentaire – Motif de la demande – Préconisation du partenaire

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